困った時に見て欲しい!傷病手当金の申請書の記入方法

傷病手当金の申請にあたり、一番不安になるのは書類の記入方法ではないでしょうか?

取り敢えず手を付けてみたものの「どのように記入すれば良いのか分からない」、「これであっているのか不安」といった声も聞かれます。

本記事では、筆者が傷病手当金請求していた時に記入していた方法をもとにして説明していきます。

書類記入の際に参考にしてみて下さい。

ぱぱん

この手の書類は慣れていないと、不安だし面倒で億劫になるよね!

確かに!分かりやすく教えて欲しいな♪

ままん
ぱぱん

実際に記入してみると、それ程でもないから全国健康保険協会に確認した方法で説明していこう。

この記事が参考になる人

・これから傷病手当金の支給申請を始める人。

・傷病手当金の支給申請書の記入方法を知りたい人。

・申請書を記入したが、記入内容に不安がある人。

傷病手当金支給申請書①

被保険者情報

被保険者(傷病手当金請求者)の情報を記入していきます。

被保険者証の記号・番号(保険証に記載されている記号と番号になります。)

生年月日       (申請者の生年月日)

氏名~住所      (申請者の氏名・住所・電話番号)

ままん

ここは、簡単♪

自著の場合は捺印不要だって。ただ、手間でもないから押しておくと良いよ。

ぱぱん

振込先指定口座

傷病手当金の振込先の口座です。

非常に重要な情報ですので間違えの無い様に注意しましょう!

金融機関名称    (症病手当金を振り込む金融機関名です。)

預金種別      (普通口座にしておけば間違いないかと思います。)

口座番号      (振込先の口座番号です。)

口座名義      (口座名義人の名前を記入します。)

口座名義の区分   (自分の口座であれば1、代理人であれば2、を選択します。)

ままん

ここもまぁ問題ないかな?

基本的に自分の情報だからね♪

ぱぱん

受け取り代理人

前の項目の最後で、口座名義の区分が2の場合には記入と捺印が必要となります。

傷病手当金支給申請書②

被保険者氏名    (傷病手当金申請者の名前です。)

傷病名       (診断された病名です。複数ある際は1~3に分けて記入)

初診日       (病名を診断された最初の診察日です。)

該当の傷病     (怪我か病気を選択し、傷病の内容を記入します。)

ままん

初診日なんて覚えてないよ?

初診日と傷病内容は、担当医師に確認して記入すると間違いがないね。

ぱぱん

療養の為に休んだ期間(休職期間です。ここは職場で確認してください。)
※退職後の受給であれば、前回申請日(病院受診日)から該当受診日までの期間を記入します。この場合は受診する病院で期間を確認してもらってください。(私の場合、退職後は丁度30日毎に受診するようにしていました。)

あなたの仕事内容  (日頃従事している業務の内容を具体的に記入します。)

残りの項目については、休職中に給与や年金支給の有無に合わせて各職場に確認しながら記入します。

ままん

休職した期間は?どうするの?

そこは、職場に確認しよう。退職後なら前回の申請日からの期間を記入する。

ぱぱん

休職中の給与や年金などの有無は、正確に記入しようね。

ぱぱん

傷病手当金支給申請書③

申請書の3枚目は、職場の担当者が記入することになるので、職場で記入を依頼してください。
すでに退職している場合は、記入は不要とのことでした。

ぱぱん

この項目は、未記入のまま提出してました。どうしても気になる場合は全国健康保険協会に確認してみて下さい。

傷病手当金支給申請書④

申請書の4枚目は担当医師の記入欄となります。

ままん

病院を受診した時に先生にお願いすると良いかな。

それが一番いいかもね!

ぱぱん

最後に

ここまで、傷病手当金支給申請書の記入方法についてまとめてきました。

病気や怪我の内容、療養期間などは申請者によって異りますので、不明な点は受診している病院や勤務先に相談しながら記入すると確実です。

また、記入した申請書は提出前にコピーをとっておくと、それ以降の記入時に参考に出来るので非常におすすめです。

この手の書類は、何となく拒否感があり記入や提出が遅れがちになります。

しかし、提出が遅くなった分だけ傷病手当金の支給が遅れることになりますので、積極的に作業を進めていきましょう。

書類に不備があった場合には、その旨を伝える書面と書類が戻って来て修正・再提出する流れになります。

いきなり傷病手当金の支給中止になることは、私の経験上はなかったので心配し過ぎる必要はないでしょう。

この記事が、書類記入でお困りの方の役に立てば幸いです。

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