いざという時に備えて知っておきたい傷病手当金の話!

病気や怪我で仕事が出来ない!収入を得ることが出来ず生活が困窮している!こんな時は、傷病手当金の給付を検討してみましょう。

傷病手当金は、病気や怪我で休職した被保険者にとって命綱ともいえるものですが、職場によっては十分な説明や請求の話がないことがあります。

このため、本来受け取ることが出来るはずの給付金を受けることができずに、生活が困窮してしまうケースも存在しています。

本記事では、傷病手当金について知っておきたいあれやこれを簡単にまとめていきます。

傷病手当金とは

傷病手当金は健康保険法などを根拠として、被保険者が病気や怪我で仕事が出来ない時に被保険者と家族の生活を保障する為の制度です。

被保険者が病気や怪我などで十分な報酬が受けられない場合に支給される給付金となります。

この記事が役に立つ人

・病気で仕事が出来ず休職している人やその家族。

・傷病手当金のことを知らずに、収入がなくなり生活が困窮している人。

・傷病手当金のことを知りたい人。

傷病手当金の受給条件

あなたも傷病手当金の請求が可能かも‼

傷病手当金は比較的メジャーな社会保障ですが、興味を持って調べなければ詳しい内容を知る機会はそれほど多くありません。

当然ですが、ただケガや病気になったからと申請しても傷病手当金を受給することはできません。

本項では、傷病手当金を受給するために必要な条件を4つ紹介していきます。

業務外の事由による病気やケガの療養のための休業である。

健康保険給付としての療養に限らず、自費で診療を受けた場合でも仕事に就くことが出来ないことについての証明がある場合は、傷病手当金の支給対象となり得ます。

また、自宅療養の期間についても支給対象として考えます。ただし、業務上や通勤災害による怪我や病気は支給の対象外となります。

ぱぱん

要するに業務中に生じた以外の怪我や病気は給付の可能性があるということだね!

業務中の怪我や病気はどうするの?

ままん
ぱぱん

業務中の場合は労災になるから、そちらで処理される。

②仕事に就くことができない。

仕事に就くことができない状態を医学的に証明する必要があります。

仕事に就くことができない状態の判定は、療養担当者の意見等をもとに被保険者の仕事の内容を考慮して判断されます。

この件については、職場と担当医師に相談しながら話を進める必要があります。

ままん

仕事に就けない状態はどうやって証明するの?

それは、提出書類に担当医の記入欄があるからそれを書いてもらって提出するれば大丈夫!

ぱぱん

③連続する3日間を含み4日以上仕事に就けなかった。

傷病手当金は、連続して3日間休んだ後の4日目以降の仕事に就けなかった日に対して支給されます。

連続した3日間は待期期間の扱いとなります。

この3日間れには有給休暇、土日・祝日等の公休日も含めることができるため、給与の支払いの有無は関係ありません。

ポイント

待期期間は絶対に必要です。連続して2日間休んで、3日目に出勤した場合は待期期間が完成せず傷病手当金の支給対象とはなりません。

ままん

普通は、傷病手当金を請求するなら3連休以上はとってないかな?

待期期間は、退職後の請求にもかかわって来るから注意が必要だよ!

ぱぱん

休業した期間について給与の支払いがない。

病気やケガで休業している期間の生活保障を行う制度のため、給与が支払われている間は傷病手当金は支給されません

ただし、給与の支払いがあっても傷病手当金の額よりも少ない場合はその差額が支給されます。

有給などで休暇時に給与が支払われている場合、傷病手当金は支給されませんが、支給条件の待期期間などには含まれます。

ぱぱん

簡単に言えば、給与が出ていると傷病手当金の支給対象になりませんってことだね。

あくまでも生活の補助ってことなんだね!

ままん

傷病手当金の支給期間

傷病手当金が支給される期間は、支給開始した日から最長1年6ヵ月です。

これは、1年6ヵ月分支給されるわけではありません。

1年6ヵ月の間に仕事に復帰した期間があり、その後再び同じ病気やケガにより仕事に就けなくなった場合、復帰期間も1年6ヵ月に算入されます。

支給開始後1年6ヵ月を超えた場合は、仕事に就くことができない場合であっても、傷病手当金は支給されません

※1年6カ月経過後に同じ病名で休職した場合は支給対象外となります。骨折や癌の場合では同じ病名であっても受傷部位が異なっていれば支給対象となる可能性があります。

退職後の傷病手当金について

休職期間で病状が改善せずに退職することになった場合でも、条件を満たしていれば傷病手当金を受給する事が可能です。

条件をしっかり確認し失敗のないように気を付けましょう。

退職後も傷病手当金を受給できる条件

退職日までの被保険者期間が継続して1年以上あり被保険者資格喪失日の前日に傷病手当金を受けているか、受けられる状態【①②③を満たしている】であれば、資格喪失後も引き続き支給を受けることができます。

ただし、状態が改善し仕事に復帰した場合、その後にケガや病気の再発で仕事に就くことができない状態になっても傷病手当金は支給されません。

ぱぱん

仕事に就くことが出来る状態になったあとは、新たに健康保険に加入後1年が必要になるようです。

傷病手当金の支給額

傷病手当金の支給額は、保険加入時から1年以上が経過しているか否かで計算方法が変わります。

勤続(保険加入)1年以上

支給開始日以前の継続した12カ月間の各月の標準報酬月額を平均した額÷30日×2/3

勤続(保険加入)1年未満

支給開始日以前の期間が12カ月に満たない場合は、次のどちらか低い額を使用して計算します。

ア)支給開始日の属する月以前の直近の継続した各月の標準報酬月額の平均額

イ)標準報酬月額の平均額

ままん

基本的には、給与よりは低くなるんだね。

それはまぁ、給与より多くなると働くのが馬鹿らしくなっちゃうしね💦

ぱぱん

まとめ

ここまで傷病手当金についてまとめてきました。

傷病手当金の請求は、基本的に担当医師か職場の事務から話があることが多いと思いますが、私の経験上なんの話もないケースがありました。

私の知人がうつ病で休職・退職する時に傷病手当金の説明はなく、退職後に収入がなくひどく苦労していました。

職場や病院によって対応が異なるので、どこからも傷病手当金の話が出てこない場合は、自分から聞いてみると良いでしょう。

また、休職期間が終了した時点で就職(保険加入から)1年未満だった場合は、職場と話し合いをして休職期間を延長してもらい、1年間の被保険者資格を得ることをお勧めします。

注意点として、傷病手当金の請求を考えている場合は退職前や退職当日に職場に行き私物の整理をしたり、職員へ挨拶することは控えた方が良いです。

理由は、そういった行動が出勤扱いとなり、退職後の傷病手当金の受給資格がなくなる可能性があるからです。

お世話になった職場への挨拶は大切ですが、退職後に傷病手当金を受給できるか否かでそれ以降の生活が大きくかわってきます。

職場には電話などで事情を説明して、後日改めて挨拶に行くか代理の人にお願いする方が良いでしょう。

初めての申請では、分からないことも多く、不安を感じることもあるかと思います。

そのような人にこの記事が役に立てば幸いです。

【傷病手当金】についてさらに詳しく調べたい場合には、全国健康保険協会のホームページで調べてみて下さい。

ぱぱん

知っているだけでも、いざという時に安心できるよ!

逆に知らないと大変なことになっちゃうね💦

ままん

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