社会保障制度

まさか!!に備える・使える【社会保障制度】<傷病手当金①>

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ぱぱん
ぱぱん
ん~、何かないかなぁ…

どうしたんじゃ?ぱぱん。
何か探し物かの?
ふーたくん
ふーたくん

ぱぱん
ぱぱん
ん?ああふーたくんか…いや病気の時に使えそうな
社会保障制度について調べてるんだけど・・・

ぱぱん
ぱぱん
取り敢えず、【傷病手当金】【障害年金】【介護保険】くらいは思いつくんだけど・・・

なるほどのぅ…それらは、ぱぱんとままんには、条件的には適応しておらんのか・・・しかし、1度調べなおしてみてはどうじゃろう?
ふーたくん
ふーたくん

もしかしたら、見落としもあるかも知れんし、調べることで新しい発見があるやも知れんぞ!
ふーたくん
ふーたくん

ぱぱん
ぱぱん
そうだね。せっかくだし1度調べなおしてみようか・・・まずは傷病手当金あたりからみていこうかな。

傷病手当金

傷病手当金とは、公的医療保険被保険者が疾病や負傷により就業できない場合に、療養中の生活保障として保険者から支払われる給付の事で、標準報酬日額の3分の2が支給されます。

※雇用保険でいうところの傷病手当とは別の物です。

傷病手当金を受給する4つの条件

1)業務外の事由による病気や怪我の療養のための休業であること。

2)仕事に就くことが出来ないこと。

3)連続する3日間を含み、4日以上仕事に就けなかったこと。

4)休業した期間に、給与が支払われていないこと。

ぱぱん
ぱぱん
まずは、傷病手当金とは?と支給される条件からみていこうか。どうかな?ふーたくん

うーむ…やはり全体的にわかりにくいのぅ”(-“”-)”
ふーたくん
ふーたくん

ぱぱん
ぱぱん
そうだね。言い回しもわかり難いしね。

ぱぱん
ぱぱん
まぁ、1つずつ見ていこうか。

ぱぱん!!標準報酬日額っていうのはなんですか?
はるくん
はるくん

ぱぱん
ぱぱん
・・・唐突だね、はるくん。標準報酬日額ってのは、標準報酬日額を30日で割ったものだね。

標準報酬日額標準報酬日額について説明してみたぞぃ!
ふーたくん
ふーたくん

はるくん
はるくん
標準報酬月額が手当を含めた月給で標準報酬日額がそれを1/30したもので、社会保険料の基礎になるものなんですね。

ぱぱん
ぱぱん
そんな感じだね!

ふーたくん
ふーたくん
では支給条件に付いてはどうじゃろう?2)はまだ分かるのじゃが、1)3)4)は少々悩ましいのぅ

ぱぱん
ぱぱん
順番に見て行こう!

条件1)業務外の事由による病気や怪我の療養のための休業であること。
ふーたくん
ふーたくん

ぱぱん
ぱぱん
条件1)については業務内のケガや病気の場合は、労災保険の対象になるから傷病手当の範囲ではなくなるみたいだね。あと、美容整形なんかは対象外だって。

条件2)は仕事が出来ないという事じゃな?
ふーたくん
ふーたくん

ぱぱん
ぱぱん
そうだね。ただ、仕事に就けるか否かは、担当の医師の意見書仕事内容をもとに、判断されるからある程度は、医師と意見の擦り合わせも必要になるかもね。

条件3)はどうですか?意味が全然わかりません
はるくん
はるくん

ぱぱん
ぱぱん
条件3)は少し図にまとめてみたよ。

はるくん
はるくん
連続した3日間のお休みが必要ですよっていうお約束なんですね!!

ぱぱん
ぱぱん
そういうことだね。ぱぱんの経験上、図の一番下の状況になって自然と条件3)を満たしている場合が多いと思うんだけど・・・。

ぱぱん
ぱぱん
休業に入る前に引継ぎとか挨拶・片付けなんかで、ちょこちょこ出勤しちゃう人がいるみたいだね。

・・・タイミング次第では図の1番上のパターンになるのですね??
はるくん
はるくん

真面目な人ほどやってしまう
危険があるわけじゃな!!
ふーたくん
ふーたくん

ぱぱん
ぱぱん
そうだね、ここは要注意ポイント!!だね。

条件4)はどうじゃ?
ふーたくん
ふーたくん

ぱぱん
ぱぱん
傷病手当金はあくまでも生活保障なので、お給料が十分出ている場合は支給対象になりませんよってことだね。

ぱぱん
ぱぱん
ただし、これについては給与の額が傷病手当金より低い場合は、足りない分を支給してくれるらしいから、場合によっては相談の価値があるかもね。

支給額の計算

ところで、傷病手当金って
おいくら程頂けるのですか?
はるくん
はるくん

ぱぱん
ぱぱん
標準報酬日額の2/3となってるね。

何やら計算方法があるようじゃぞ?
ふーたくん
ふーたくん

支給額の計算方法

傷病手当金の計算方法

<就職してから1年以上が経過している場合>


〇支給開始日以前の継続した12カ月間の各月の 標準報酬月額を平均した額÷30日×2/3

<就職して1年未満の場合>


〇支給開始日以前の期間が12カ月に満たない場合は次のいずれか低い額を使用して計算。

ア)支給開始日の属する月以前の直近の継続した各月の標準報酬月額の平均額

イ)標準報酬月額の平均額

ぱぱん
ぱぱん
ん~この計算方法に当てはめると・・・

ぱぱんの場合は、ア)か イ)の
どちらかになるんですね?
はるくん
はるくん

ぱぱん
ぱぱん
そうだね。少し計算してみようか。

ぱぱん
ぱぱん
・・・ぱぱん、2か月しか働いてないし、残業手当とかも付かない職種だから ア)でもイ)でも変わんないかな?

 

ぱぱん
ぱぱん
16万÷30×2/3=3,555円
これが標準報酬日額かな?

ぱぱん
ぱぱん
これを1か月の日数でかけるから…
3,555円×30日=106,666円
これが受給出来る金額になると思う。

ぱぱん
ぱぱん
まぁ、支給されればって話だけどね。

支給されないのかの?
ふーたくん
ふーたくん

ぱぱん
ぱぱん
そうだねぇ、それは次で説明しようかな。

傷病手当金の支給期間

傷病手当金が支給される期間は、支給開始した日から最長1年6ヵ月となります。

これは、1年6ヵ月分支給されるということではなく、支給開始日から1年6ヵ月間だけ支給されるという事です。

1年6ヵ月の間に仕事に復帰した期間があり、その後再び同じ病気やケガにより仕事に就けなくなった場合は、復帰していた期間も1年6ヵ月に算入されます

支給開始後1年6ヵ月を超えた場合は、仕事に就くことができない場合であっても、傷病手当金は支給されません。

ぱぱん
ぱぱん
これが支給期間になる。ぱぱんは、数年前の発病時に支給開始日から1年6ヵ月フルで支給されている。

ぱぱん
ぱぱん
だから、今回の休業については申請が通らないと思われるね。

それは、前回の申請時と同一の病名じゃからという事じゃな!
ふーたくん
ふーたくん

ぱぱん
ぱぱん
そうだね。

はるくん
はるくん
傷病手当金は人生で一回しか
もらえないのですか?

ぱぱん
ぱぱん
そんなことは無いよ?条件を満たしていれば誰でも、何度でも申請できる。

ぱぱん
ぱぱん
例えば、怪我の場合だと、上腕骨折大腿骨の骨折の場合、同じ骨折でも場所が異なるから違う怪我となり、申請が通りやすいらしい!

ぱぱん
ぱぱん
病気の場合は・・・同一の病名で引っ掛かることが多いかな・・・

ぱぱん
ぱぱん
んで、ここからは少し大事なこと。

ふむ!
ふーたくん
ふーたくん

ぱぱん
ぱぱん
傷病手当金を受給していて、休業中に退職の運びとなった場合・・・

退職によって社会保険が終了するので、傷病手当金も終わりですか?
はるくん
はるくん

ぱぱん
ぱぱん
そう思っている人もいるみたいだけど・・・実は退職後も1年6ヵ月は継続して支給されるきちんと条件を満たしていればだけどね。

それは、知らないと・・・その後の生活に関わって来るのぅ
ふーたくん
ふーたくん

退職後の傷病手当金の支給について

例えば企業との話し合いで2か月の休業期間を許可されていた場合に、休業期間内で病状が改善せず、退職することになった場合でも条件を満たしていれば、傷病手当金を受給する事が可能です。

退職日までぼ被保険者期間が継続して1年以上あり、被保険者資格喪失日の前日に傷病手当金を受けているか、受けられる状態<1)2)3)を満たしている>であれば、資格喪失後も引き続き支給を受けることが可能です。

※ただし、一旦仕事に就くことが出来る状態になった場合は、その後仕事に就くことが出来なくなっても傷病手当金は支給されません。

ぱぱん
ぱぱん
要するに、保険を掛け始めて1年が経過している事、傷病手当金の受給条件が整っている事を満たしてたら、退職後も支給しますよって話だね。

これは誰かに教えてもらったのかのぅ?
ふーたくん
ふーたくん

ぱぱん
ぱぱん
ネットで調べて、全国健保の事務所に電話して聞いたよ?誰も教えてくれなかったから。

退職後の傷病手当受給のためのポイント!!

・その職場に就職にて<保険をかけ始めて>1年以上経過している。

退職日の前日までに傷病手当金を受給しているか、受給出来る状態を満たしている。

ぱぱん
ぱぱん
多少負担になるかもしれないけど、もし休業が終了した時点で、就職して11カ月だったりした場合は職場と話し合い、休業期間を延長してもらうのがお勧めかな。

そうですね!あと少しくらいなら、被保険者資格1年間を得た方が良いですもんね!?
はるくん
はるくん

退職前や当日に職場に行って片づけをしたり、挨拶をするのも控えた方が良いかものぅ。出勤扱いとなって、退職後の傷病手当金の受給資格を失う可能性があるようじゃ!!
ふーたくん
ふーたくん

ぱぱんはどうしましたか?
はるくん
はるくん

ぱぱん
ぱぱん
ぱぱんは電話で事情を説明して、退職日には行かなかった。後日挨拶って形で顔を出したよ。

そうじゃな!挨拶などは必要と思われがちじゃが、理由があれば仕方あるまい!!自分の生活を主体に考えるべきじゃろう。
ふーたくん
ふーたくん

ぱぱん
ぱぱん
傷病手当金についてはこんな感じかな?

これを見て傷病手当金のことを知る人が増えると良いのぅ
ふーたくん
ふーたくん

ぱぱん
ぱぱん
そうだね。ただ、気を付けて欲しいのは、ぱぱんは法律のプロではないから、抜けや間違いもあるかもしれないから、あくまで参考程度で考えて欲しいかな。

本格的に調べる時には、全国健康保険協会のHP法律事務所なんかに頼るのもよいかもですよ。
はるくん
はるくん

ぱぱん
ぱぱん
最終的に行き詰ったら法律事務所は良いかもね。成功報酬のところも沢山あるしね。

せっかくじゃから、次回辺りに書類の書き方を説明してほしいのじゃが…
ふーたくん
ふーたくん

ぱぱん
ぱぱん
良いけど・・・どうしたの?

・・・ふーたさん最近お腰が痛くてな!お手当てがもらえないかと思っとるんじゃ!!
ふーたくん
ふーたくん

・・・ふーたさん(;・∀・)
はるくん
はるくん

ぱぱん
ぱぱん
うん、無理だと思うけど・・・書類の書き方だね!わかったよ。

よろしくお願いするんじゃ~(*’ω’*)
ふーたくん
ふーたくん

ABOUT ME
mofumofupapan
線維筋痛症に苦しむポンコツ業療法士!これまで学んだリハビリの知識と技術を活用し、社会復帰目指して奮闘中!もふもふした動物が大好きで、ハムスターとモルモットを扶養しています。もるもる協会入会済み!!
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